2023年4月10日15時(shí)3分許，師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)2名飼養(yǎng)員在處理閘閥井內(nèi)破裂的排污管過(guò)程中，發(fā)生一起有毒有害氣體中毒和窒息事故，導(dǎo)致2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失206萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，師宗縣委、縣政府高度重視，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)開展事故救援工作?？h委副書記、縣長(zhǎng)曲道凱親自安排部署，并作出要求：一是由王副縣長(zhǎng)牽頭，縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局具體負(fù)責(zé)，縣公安局、縣應(yīng)急管理局等有關(guān)部門和大同街道積極配合，認(rèn)真查清事故原因，做好后續(xù)處置工作，實(shí)時(shí)向縣委、縣政府報(bào)告。二是大同街道要主動(dòng)對(duì)接縣委政法委，及時(shí)聯(lián)絡(luò)死者家屬等相關(guān)人員，做好安撫穩(wěn)控工作。三是縣公安局商縣委宣傳部，做好相關(guān)網(wǎng)絡(luò)輿情管控工作。四是縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、大同街道要認(rèn)真復(fù)盤，舉一反三，深刻汲取教訓(xùn)，全面加強(qiáng)監(jiān)管，堅(jiān)決杜絕類似事故再發(fā)生。同時(shí)，由縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局牽頭，在全縣范圍內(nèi)扎實(shí)開展一輪養(yǎng)殖行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患專項(xiàng)排查整治，壓緊壓實(shí)安全生產(chǎn)“四方”責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第八十八號(hào)）《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《云南省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，按照《師宗縣人民政府辦公室關(guān)于成立師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)“4·10”中毒窒息事故調(diào)查組的通知》（師政辦發(fā)〔2023〕35號(hào)）要求，成立了由縣委常委、縣政府常務(wù)副縣長(zhǎng)郭華明任組長(zhǎng)，縣政府副縣長(zhǎng)王福建任常務(wù)副組長(zhǎng)，縣政府辦副主任黃云楨、縣政府督查專員梁歡、縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)馬沖文、縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局局長(zhǎng)盧谷友任副組長(zhǎng)，縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣總工會(huì)、縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、縣應(yīng)急管理局、縣人社局、縣工業(yè)信息化和商務(wù)科技局、縣發(fā)改局、市生態(tài)環(huán)境局師宗分局、縣衛(wèi)健局、縣自然資源局、大同街道等有關(guān)人員，聘請(qǐng)2名市級(jí)工貿(mào)、?；瘜＜彝蹰L(zhǎng)珍、鄭培生組成的師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)“4·10”中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），下設(shè)技術(shù)組（直接原因調(diào)查組）、管理組（間接原因調(diào)查組）、綜合組（材料組）和善后處理組4個(gè)小組。邀請(qǐng)縣人民檢察院派員參與事故調(diào)查有關(guān)工作。同時(shí)，縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)與縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局和各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）人民政府（辦事處）專題研究，由縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局牽頭，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）配合，對(duì)全縣養(yǎng)殖行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患開展專項(xiàng)排查整治工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢測(cè)檢驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和防范措施，現(xiàn)將調(diào)查處理情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1.師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)

該養(yǎng)殖場(chǎng)組成形式：個(gè)體經(jīng)營(yíng)，類型：個(gè)體工商戶，注冊(cè)日期：2019年12月24日，經(jīng)營(yíng)者：李慧，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92530323MA6P939B55，經(jīng)營(yíng)范圍：豬的飼養(yǎng)及銷售，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：曲靖市師宗縣大同街道辦事處色從村委會(huì)大山西村三家凹。

該養(yǎng)殖場(chǎng)于2020年9月17日立項(xiàng)并取得師宗縣發(fā)展和改革局核發(fā)的《投資項(xiàng)目備案證》（師發(fā)改農(nóng)經(jīng)備案〔2020〕197號(hào)），項(xiàng)目代碼：2020-530323-03-03-000722；項(xiàng)目建設(shè)性質(zhì)為新建；主要建設(shè)內(nèi)容或生產(chǎn)能力：新建豬舍及生產(chǎn)設(shè)施、生活配套用房等12000平方米；飼養(yǎng)規(guī)模為單批飼養(yǎng)6000頭，年出欄12000頭；項(xiàng)目總投資900萬(wàn)元；計(jì)劃開工時(shí)間2020年1月；計(jì)劃竣工時(shí)間2021年10月。2021年2月8日取得師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局核發(fā)的《動(dòng)物防疫條件合格證》，證號(hào)：（師）動(dòng)防合字第20210003號(hào)，代碼編號(hào)：530323101210003。2021年4月8日取得《曲靖市生態(tài)環(huán)境局關(guān)于師宗縣大同順興養(yǎng)殖場(chǎng)生豬養(yǎng)殖項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書告知承諾行政許可決定》（曲環(huán)審<告知承諾>〔2021〕21號(hào)）。

2022年9月17日，師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)經(jīng)營(yíng)者李慧與師宗溫氏畜牧有限公司簽訂《家庭農(nóng)場(chǎng)合作承諾書》后，于2022年10月引進(jìn)豬苗開始養(yǎng)殖；2022年11月15日，經(jīng)營(yíng)者李慧與師宗溫氏畜牧有限公司簽訂《委托養(yǎng)豬合同》，合同約定：師宗溫氏畜牧有限公司向師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)提供豬苗、飼料、養(yǎng)殖技術(shù)、藥物，再由師宗溫氏畜牧有限公司保價(jià)回收。事故發(fā)生時(shí)，該養(yǎng)殖場(chǎng)有李慧、胡明濤、李水平、侯柏魁、楊建雄、薛文鳳、許谷才、潘老菊8名員工，其中：李慧沒有參與養(yǎng)殖場(chǎng)經(jīng)營(yíng)管理等工作；胡明濤（系李慧丈夫）負(fù)責(zé)養(yǎng)殖場(chǎng)經(jīng)營(yíng)、對(duì)外協(xié)調(diào)、物資保障、工資發(fā)放等總體管理工作；李水平（場(chǎng)長(zhǎng)）具體負(fù)責(zé)養(yǎng)殖場(chǎng)內(nèi)的管理工作。

2.師宗溫氏畜牧有限公司

師宗溫氏畜牧有限公司成立于2016年10月21日；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；法定代表人：陳水華；統(tǒng)一信用代碼：91530323MA6K806LX3；注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)元整；經(jīng)營(yíng)范圍：豬的飼養(yǎng)、銷售，飼料的生產(chǎn)、銷售，豬精液的生產(chǎn)、銷售，豬苗的生產(chǎn)、銷售及相關(guān)副產(chǎn)品銷售，鮮豬產(chǎn)品的銷售、貨物及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)；公司住所：云南省曲靖市師宗縣大同街道大同工業(yè)園區(qū)；2021年6月4日取得師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局核發(fā)的《動(dòng)物防疫條件合格證》，證號(hào)：（師）動(dòng)防合字第20170024號(hào)，代碼編號(hào)：530323301170024。該項(xiàng)目擬投資8.3億元，建成以生豬一體化產(chǎn)業(yè)養(yǎng)殖為核心，配套建設(shè)種豬場(chǎng)、行政辦公中心（含飼料廠）、技術(shù)服務(wù)中心等設(shè)施，采取“公司+家庭農(nóng)場(chǎng)”模式，實(shí)行產(chǎn)業(yè)鏈全程管理的一條龍生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)；滿負(fù)荷生產(chǎn)年出欄肉豬50萬(wàn)頭，年產(chǎn)值約10億元。

主要配套項(xiàng)目及合作模式如下：

（1）師宗溫氏總部及飼料加工廠項(xiàng)目：該項(xiàng)目位于師宗縣工業(yè)園區(qū)大同片區(qū)，占地面積51.9畝，建設(shè)總部辦公樓、宿舍樓、實(shí)驗(yàn)樓及飼料加工廠（年產(chǎn)飼料24.5萬(wàn)噸）。項(xiàng)目預(yù)計(jì)2024年4月竣工投產(chǎn)。

（2）師宗溫氏大同種豬場(chǎng)：占地面積505畝，設(shè)計(jì)規(guī)模為存欄母豬1.25萬(wàn)頭，年產(chǎn)仔豬30萬(wàn)頭。該種豬場(chǎng)2018年底建成投產(chǎn)，目前存欄母豬1.26萬(wàn)頭。

（3）師宗溫氏彩云種豬場(chǎng)：占地587.82畝，建設(shè)6條生產(chǎn)線（2500頭/條）、擴(kuò)繁線及相關(guān)配套設(shè)施。項(xiàng)目于2020年6月開工建設(shè)，2021年4月竣工，滿負(fù)荷生產(chǎn)可存欄母豬1.65萬(wàn)頭，年產(chǎn)仔豬37萬(wàn)頭以上。

（4）師宗溫氏畜牧有限公司采取“公司+家庭農(nóng)場(chǎng)”模式，發(fā)展合作家庭農(nóng)場(chǎng)225條生產(chǎn)線，滿負(fù)荷生產(chǎn)年可上市生豬70余萬(wàn)頭。

經(jīng)調(diào)查，師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)是師宗溫氏畜牧有限公司合作的家庭農(nóng)場(chǎng)，總投資900余萬(wàn)元，按照師宗溫氏畜牧有限公司提供的建設(shè)圖紙，建設(shè)內(nèi)容為1棟保育舍、2棟育肥舍、生活用房及相關(guān)配套設(shè)施，于2020年5月建成。師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)建設(shè)過(guò)程中，由師宗溫氏畜牧有限公司共墊資240萬(wàn)元，廣東省梅州客商銀行無(wú)息貸款約295萬(wàn)元（通過(guò)詢問筆錄證實(shí)：師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)在辦理墊資和貸款過(guò)程中，根據(jù)公司墊資和銀行貸款要求，一個(gè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照只能向公司申請(qǐng)2條生產(chǎn)線的墊資款160萬(wàn)元，向銀行申請(qǐng)貸款200萬(wàn)元；該養(yǎng)殖場(chǎng)以師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)申請(qǐng)墊資80萬(wàn)元，申請(qǐng)銀行貸款95萬(wàn)元；以師宗縣大同興興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)申請(qǐng)墊資160萬(wàn)元，申請(qǐng)銀行貸款約200萬(wàn)元）。墊資和貸款全部用于師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)建設(shè)。

師宗溫氏畜牧有限公司在與師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)簽訂的《委托養(yǎng)豬合同》中明確：師宗溫氏畜牧有限公司有權(quán)了解、指導(dǎo)和規(guī)范養(yǎng)殖企業(yè)的各項(xiàng)養(yǎng)殖管理工作；師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)承擔(dān)工作人員的崗前培訓(xùn)、定期組織工作人員學(xué)習(xí)養(yǎng)殖管理、生產(chǎn)和環(huán)保設(shè)備的操作、安全規(guī)程等，相關(guān)資源由師宗溫氏畜牧有限公司提供。2022年11月15日雙方簽訂養(yǎng)豬合同以來(lái)，師宗溫氏畜牧有限公司日常采取網(wǎng)絡(luò)語(yǔ)音培訓(xùn)的方式對(duì)養(yǎng)殖場(chǎng)員工進(jìn)行培訓(xùn)；2023年2月下旬公司服務(wù)員許珅瑋到師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)開展了養(yǎng)殖管理現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)；2023年4月7日，公司服務(wù)員許珅瑋接養(yǎng)殖場(chǎng)胡明濤電話請(qǐng)求后，到師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)臨時(shí)指導(dǎo)養(yǎng)殖場(chǎng)新任場(chǎng)長(zhǎng)李水平、員工楊建雄開展放糞作業(yè)，15時(shí)5分許開始放糞，放糞后許珅瑋因事提前離開養(yǎng)殖場(chǎng)（16時(shí)39分李水平、楊建雄關(guān)閉了閘閥，結(jié)束放糞）；放糞作業(yè)前未履行公司有限空間作業(yè)管理制度，未向公司上報(bào)和辦理放糞作業(yè)審批流程，放糞作業(yè)過(guò)程中未采取任何安全防護(hù)措施和穿戴防護(hù)用具。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及檢測(cè)情況

1.事故閘閥井設(shè)計(jì)情況

（1）根據(jù)師宗溫氏畜牧有限公司提供的圖紙顯示，原設(shè)計(jì)只設(shè)計(jì)了砂井(規(guī)格1000×1000×1500mm)，并沒有設(shè)計(jì)閘閥井。糞便排放工藝系統(tǒng)未提供設(shè)計(jì)圖紙，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)糞便排放工藝中閘閥的設(shè)置要根據(jù)具體地形情況確定。

（2）實(shí)際1#砂井及排污閥布置情況。事故發(fā)生地點(diǎn)由閘閥井和砂井（2200×2100×1900mm）組成，中間用隔墻分開，四周為混凝土澆灌，頂板（1000×600×100mm）用混凝土預(yù)制板加蓋，其中：閘閥井規(guī)格（1000×1000×1900mm）。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，閘閥井、砂井處于中間低洼處，被南面高出地面不少于3-4m的豬舍、西面高出地面不少于2-3m的1#豬舍進(jìn)出通道和東北面的人行通道包圍，通道用大棚塑料封閉成約2000×1400mm的走廊。因工藝要求排放糞便出口位置應(yīng)布置在低于豬舍糞便收集池地面以下（約低于地面：設(shè)計(jì)1.5m，實(shí)際測(cè)量1.90m），排污法蘭蝶閥安裝在閘閥井內(nèi)底部排污管上，位置約低于地面1.65m，與最矮的南面通道圍墻要低4m左右，現(xiàn)場(chǎng)觀測(cè)即便周圍大風(fēng)情況下，砂井、閘閥井內(nèi)均處于靜風(fēng)狀態(tài)。

（3）改造情況。針對(duì)2021年“曲靖市師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)‘11·29’較大沼氣中毒和窒息事故”原因，為防止排糞時(shí)人員進(jìn)入井內(nèi)開閥導(dǎo)致中毒事故再次發(fā)生，2022年9月將閥門井的閥桿加長(zhǎng)到高出閥井蓋上0.6-0.7m。

（4）豬舍糞便排放工藝及管道：豬舍→閥門井閥門→沉砂池→中間過(guò)濾池→化糞池；糞便輸送管道使用DN250mm的硬質(zhì)聚氯乙烯塑料管（UPVC）。

2.事故閘閥井現(xiàn)場(chǎng)勘查及分析

（1）事故閘閥井現(xiàn)場(chǎng)勘查情況見照片。宏觀檢查肉眼可見閥門端與糞便輸送管道進(jìn)口端縱向分開約60mm、逆時(shí)針橫向錯(cuò)位平移近30mm，管道呈沖擊脆性斷口；排糞蝶閥閥桿被塑料垃圾和固體臟物抱死，蝶閥閥桿不能自由轉(zhuǎn)動(dòng)開關(guān)閥門。

（2）管道破斷分析。①砂井與閥門井是由120mm的單墻隔離，DN250mm的硬質(zhì)聚氯乙烯糞便輸送管道是沿井底穿孔入砂井，由于施工中未將管道間隙堵塞嚴(yán)密，排放糞便過(guò)程中砂井中的糞便必然反向回流到閥門井中，與原掉入閥門井中的塑料等垃圾隨著時(shí)間的推移形成干枯的固體將蝶閥閥桿抱死；

②管道和閥門組合件在閥門井內(nèi)兩端受墻體固定，當(dāng)員工排放糞便時(shí)想打開閥門時(shí)不能打開，而來(lái)回松動(dòng)閥桿以便能打開蝶閥便形成沖擊載荷，硬質(zhì)聚氯乙烯屬于脆性材料不耐沖擊載荷，由于閥門與墻體較短端（靠近豬舍）受沖擊載荷最大，所以先損壞與現(xiàn)狀相符。

3.發(fā)生事故設(shè)施閘閥井中沼氣化學(xué)成分調(diào)查情況

（1）沼氣化學(xué)成分檢測(cè)情況。為弄清楚致害物沼氣的準(zhǔn)確情況，準(zhǔn)確分析事故原因，事故調(diào)查組委托具有相應(yīng)資質(zhì)的云南省生態(tài)環(huán)境廳駐曲靖市生態(tài)環(huán)境監(jiān)測(cè)站用青島明華電子儀器有限公司生產(chǎn)的TY2000-B型便攜式氣體檢測(cè)儀/YT-44對(duì)曲靖市師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)分別對(duì)事故1#閘閥井中排污蝶閥開啟中（事故原始狀態(tài)）和3#閘閥井中排污蝶閥開啟中（類似事故發(fā)生過(guò)程中狀態(tài)）砂井中的沼氣進(jìn)行檢測(cè)（詳見表1）。

表1 曲靖市師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)檢測(cè)結(jié)果匯總表(mg/m³)

（2）類比檢測(cè)情況。師宗溫氏畜牧有限公司同工藝、同飼料的曲靖市師宗縣玉術(shù)養(yǎng)殖場(chǎng)2021年11月29日發(fā)生事故調(diào)查中進(jìn)行檢測(cè)出來(lái)的有毒有害物質(zhì)有一致性（詳見表2）。

表2 曲靖市師宗縣玉術(shù)養(yǎng)殖場(chǎng)檢測(cè)結(jié)果匯總表（mg/m³）

4.閘閥井中有毒有害物質(zhì)進(jìn)行危險(xiǎn)性分析

依據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品安全技術(shù)全書》《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》（2022版）和《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值》（GBZ2.1-2019）第一部分：化學(xué)有害因素進(jìn)行分析結(jié)果（詳見表3）。

表3 閘閥井中打開閥門后檢測(cè)結(jié)果危險(xiǎn)性分析

注：表中MAC為最高容許濃度；PC-TWA為時(shí)間加權(quán)平均容許濃度；PC-STEL為短時(shí)間接觸容許度。

危險(xiǎn)性分析結(jié)果為：依據(jù)云南省生態(tài)環(huán)境廳駐曲靖市生態(tài)環(huán)境監(jiān)測(cè)站出示的《應(yīng)急監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告表》顯示：3#豬舍生產(chǎn)線打開排污蝶閥時(shí)，閘閥井內(nèi)檢測(cè)儀器檢測(cè)出光氣：198.7mg/m³超出MAC（0.5mg/m³）398倍；H₂S：25.04mg/m³超出MAC（10mg/m³）2.5倍；甲醛1.98mg/m³超出MAC（0.5mg/m³）4倍。

結(jié)論：基于實(shí)際檢測(cè)結(jié)果，根據(jù)《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值》（GBZ2.1-2019）分析得出，光氣、H₂S、甲醛超過(guò)工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸最高限值，為主要致害物，導(dǎo)致2名人員中毒和窒息死亡。

5.閘閥井中沼氣產(chǎn)生及分布情況

（1）沼氣形成。師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)2022年6月經(jīng)環(huán)保整改縣級(jí)驗(yàn)收后，自2022年10月引進(jìn)豬苗開始養(yǎng)殖，豬舍糞便收集池中的豬糞直到2023年4月7日才開始間斷排放，長(zhǎng)期發(fā)酵產(chǎn)生了大量沼氣。

（2）沼氣分布。由于閘閥井內(nèi)處于靜風(fēng)狀態(tài)，沼氣中比重大于空氣比重的光氣、H₂S、HCN、HCI和甲醛等有毒有害物質(zhì)沉積在井中底部，比重較輕的氣體則停留在閘閥井中或者部分溢出井外散發(fā)到空氣中，由于排污閘閥處于開啟排污狀態(tài)，則源源不斷的沼氣涌入閘閥井而形成充滿有毒氣體的有限空間。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年4月9日21時(shí)許，許谷才巡欄發(fā)現(xiàn)豬舍內(nèi)糞便漫過(guò)漏縫板，電話匯報(bào)場(chǎng)長(zhǎng)李水平，李水平電話向胡明濤和師宗溫氏畜牧有限公司片區(qū)服務(wù)員許珅瑋進(jìn)行了匯報(bào)，胡明濤和許珅瑋均告知其暫時(shí)不要處理，第二天再處理。2023年4月10日8時(shí)許，養(yǎng)殖場(chǎng)職工李水平、侯柏魁、楊建雄、薛文鳳、許谷才、潘老菊正常上班，許谷才在巡欄時(shí)發(fā)現(xiàn)豬舍內(nèi)糞水比4月9日增多，隨即向李水平報(bào)告，李水平告訴許谷才暫時(shí)不用管。12時(shí)許用餐過(guò)程中，李水平安排工作人員下午早點(diǎn)到豬舍工作，并告訴楊建雄喂完豬后和他一起放糞水。13時(shí)50分，許谷才、潘老菊、楊建雄和薛文鳳4人在豬舍開展打料、投藥、巡欄等工作，李水平和侯柏魁負(fù)責(zé)豬場(chǎng)巡查工作。14時(shí)20分許，李水平在未向豬場(chǎng)負(fù)責(zé)人和師宗溫氏畜牧有限公司相關(guān)人員報(bào)告的情況下，擅自組織楊建雄將閘閥井蓋板撬開后排放糞水，幾分鐘后，李水平叫楊建雄到豬舍內(nèi)查看漏糞板糞水是否已下降。楊建雄到豬舍發(fā)現(xiàn)糞水仍未下降后，在返回閘閥井處向李水平報(bào)告的途中，就聽見李水平說(shuō)放糞管壞了。楊建雄到閘閥井時(shí)，看到侯柏魁和李水平在閘閥井旁。隨后，李水平、侯柏魁、楊建雄3人采用木板、木柱等方式堵塞排污管破裂口，但未能阻止糞水外溢。14時(shí)42分，楊建雄電話向師宗溫氏畜牧有限公司片區(qū)服務(wù)員許珅瑋（正在隔壁師宗縣綠生一代養(yǎng)殖場(chǎng)巡查豬群）報(bào)告了管道破裂且糞水外溢情況，許珅瑋回復(fù)說(shuō)：讓它流、不要管它，在外面挖個(gè)坑，把糞水引流出去再處理。14時(shí)51分，胡明濤電話告訴許珅瑋儲(chǔ)液池已滿，并向外泄漏，許珅瑋在請(qǐng)示師宗溫氏畜牧有限公司環(huán)保專員楊喆和服務(wù)部主任趙智后，告知胡明濤要先向環(huán)保局備案，再找挖機(jī)挖個(gè)坑，不要讓糞水流到農(nóng)田和道路上。15時(shí)許，胡明濤在豬場(chǎng)外組織挖機(jī)準(zhǔn)備挖坑引流。李水平、楊建雄、侯柏魁、許谷才、薛文鳳、潘老菊在閘閥井旁，看到糞水持續(xù)外溢，李水平就說(shuō)：必須要人下去把管道接好，我下去整。許谷才、楊建雄等人勸他：不要下去，隔壁養(yǎng)豬場(chǎng)前年就在閘閥井出了事故。李水平不聽，堅(jiān)持要下去，并安排侯柏魁從豬舍走道上取來(lái)人字梯放入閘閥井內(nèi)，沒有采取任何防護(hù)措施就從梯子進(jìn)入閘閥井，準(zhǔn)備把斷開的排污管道接好。李水平進(jìn)入閘閥井約3秒后，侯柏魁、許谷才等5人就發(fā)現(xiàn)李水平身體往下沉，許谷才立即抓住李水平的后衣領(lǐng)，薛文鳳、潘老菊拉著李水平的一只手，楊建雄拉著李水平的另一只手，侯柏魁坐在沉砂井蓋板上幫著一起拉李水平，但沒有拉上來(lái)，之后，侯柏魁繞到另一側(cè)，踩著閘閥井內(nèi)的梯子拉李水平，剛把李水平提上來(lái)，侯柏魁就跌入閘閥井內(nèi)。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員與聞?dòng)嵹s來(lái)的師宗縣綠生一代養(yǎng)殖場(chǎng)員工曹猛剛、師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)胡明濤一起組織施救。2023年4月10日15時(shí)26分，許谷才、曹猛剛和胡明濤一起把侯柏魁拉出閘閥井外，隨即胡明濤電話報(bào)告師宗溫氏畜牧有限公司片區(qū)服務(wù)員許珅瑋，15時(shí)27分胡明濤撥打120電話；15時(shí)30分，片區(qū)服務(wù)員許珅瑋趕到現(xiàn)場(chǎng)，先后對(duì)侯柏魁、李水平進(jìn)行心肺復(fù)蘇和人工呼吸。15時(shí)35分，胡明濤向大同街道畜牧辦報(bào)告；15時(shí)51分，師宗縣人民醫(yī)院及現(xiàn)代醫(yī)院兩輛救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，李水平、侯柏魁經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救30分鐘無(wú)效后死亡；16時(shí)，大同街道、縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局相關(guān)人員相繼到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；17時(shí)51分，胡明濤撥打110電話報(bào)告兩名員工中毒搶救無(wú)效死亡情況，隨即大同派出所民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；18時(shí)，大同街道向師宗縣應(yīng)急管理局書面報(bào)告，隨即師宗縣應(yīng)急管理局向縣政府報(bào)告事故情況，并組織人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。此次事故導(dǎo)致李水平、侯柏魁2人死亡。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，大同街道、縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、師宗溫氏畜牧有限公司等積極做好善后工作及家屬安撫工作。2023年4月12日1時(shí)許，師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)分別與兩名死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議并簽訂了《協(xié)議書》，隨后大同街道分管領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系殯儀車將死者李水平、侯柏魁的遺體運(yùn)至師宗縣殯儀館，尊重死者家屬的意見，將死者遺體火化后裝入骨灰盒。2023年4月12日17時(shí)許，死者家屬自駕車將死者骨灰盒送回湖北老家安葬。死者家屬思想、情緒穩(wěn)定。

（四）應(yīng)急處置評(píng)估結(jié)論

該起事故發(fā)生后，在縣委、縣政府統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一調(diào)度下，應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)，信息接收、流轉(zhuǎn)與報(bào)送暢通，縣公安、應(yīng)急、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、大同街道、醫(yī)院120等相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)密切，處警迅速，爭(zhēng)取了第一時(shí)間快速處置，現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)，確保了救援人員絕對(duì)安全，杜絕了次生事故發(fā)生。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

死者李水平排糞前未認(rèn)真檢查排污閘閥井，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)蝶閥閥桿和閥芯連接金屬鋼板已被塑料袋和干枯的糞便雜物抱死，強(qiáng)行開啟排污蝶閥致使閥門進(jìn)口聯(lián)接的硬性塑料管道脆性斷裂，發(fā)酵很久的糞水從破口處涌出，伴有大量高濃度有毒有害氣體便聚集在閘閥井中。管道破裂應(yīng)急處理中李水平不聽勸阻，在沒有任何防護(hù)措施下進(jìn)入閥井，導(dǎo)致李水平及盲目施救的侯柏魁吸入劇毒氣體中毒和窒息死亡。

根據(jù)云南省生態(tài)環(huán)境廳駐曲靖市生態(tài)環(huán)境監(jiān)測(cè)站出示的《應(yīng)急監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告表》顯示，閘閥井內(nèi)有硫化氫、氰化氫、氟氣、碳酰氯（光氣）四種劇毒化學(xué)品和一氧化氮、氨氣、甲醛、苯、二甲苯、氯化氫六種有毒有害物質(zhì)。井內(nèi)大量積聚的有毒有害物質(zhì)是導(dǎo)致中毒窒息事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。未規(guī)范制定并落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，未認(rèn)真組織開展安全教育培訓(xùn)，未對(duì)新入場(chǎng)員工開展崗前安全教育培訓(xùn)，未有針對(duì)性的組織學(xué)習(xí)有限空間風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未編制應(yīng)急預(yù)案并組織演練；安全防范措施不力，未向從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；雖設(shè)置有在線GPS監(jiān)控和視頻監(jiān)控，但未覆蓋閘閥井等重點(diǎn)區(qū)域；管理人員及作業(yè)人員對(duì)崗位的風(fēng)險(xiǎn)防范能力和判斷能力極差，對(duì)豬糞便長(zhǎng)期儲(chǔ)存于糞便池中發(fā)酵產(chǎn)生沼氣的危險(xiǎn)有害因素和可能發(fā)生事故的基本知識(shí)嚴(yán)重缺乏，排放糞水時(shí)未向師宗溫氏畜牧有限公司報(bào)備并經(jīng)同意，未佩戴任何防護(hù)用具即進(jìn)入有毒有害有限空間內(nèi)違章作業(yè)，盲目施救，導(dǎo)致事故發(fā)生和擴(kuò)大。

2.師宗溫氏畜牧有限公司未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未健全并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，組織、指導(dǎo)養(yǎng)殖場(chǎng)落實(shí)排污風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素辨識(shí)和閘閥井的操作規(guī)程等工作不到位；師宗溫氏畜牧有限公司采取“公司+家庭農(nóng)場(chǎng)”模式，除對(duì)師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)給予資金（貸款）和技術(shù)（養(yǎng)殖廠房等設(shè)施設(shè)備）扶持外，與師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)簽訂《委托養(yǎng)豬合同》對(duì)雙方的安全生產(chǎn)相關(guān)權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行了明確（師宗溫氏畜牧有限公司有權(quán)了解、指導(dǎo)和規(guī)范養(yǎng)殖企業(yè)的各項(xiàng)養(yǎng)殖管理工作；師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)承擔(dān)工作人員的崗前培訓(xùn)、不定期組織工作人員學(xué)習(xí)養(yǎng)殖管理、生產(chǎn)和環(huán)保設(shè)備的操作、安全規(guī)程等，相關(guān)資源由師宗溫氏畜牧有限公司提供。同時(shí)，明確了師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)承擔(dān)自身管理失誤、自然災(zāi)害、意外事故造成的損失），但沒有明確雙方安全檢查、設(shè)施設(shè)備運(yùn)營(yíng)維護(hù)等相關(guān)工作。師宗溫氏畜牧有限公司履行對(duì)師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)的指導(dǎo)規(guī)范工作不嚴(yán)不實(shí)：指導(dǎo)養(yǎng)殖場(chǎng)組織開展安全教育培訓(xùn)不到位；指導(dǎo)師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)規(guī)范相關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程以及隱患排查治理工作不到位；師宗溫氏畜牧有限公司在曲靖市師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)“11·29”較大沼氣中毒和窒息事故后，制定并向各養(yǎng)殖場(chǎng)提供了《放糞井球閥整改方案》，包括手動(dòng)球閥啟動(dòng)和電動(dòng)球閥啟動(dòng)兩種整改方式，由養(yǎng)殖場(chǎng)根據(jù)實(shí)際自主選擇；師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)采取手動(dòng)球閥啟動(dòng)整改方案進(jìn)行了改造，但沒有相關(guān)驗(yàn)收資料；雖制定了有限空間作業(yè)安全管理制度和沼氣安全作業(yè)（放糞）審批制度，但未嚴(yán)格督促執(zhí)行到位；應(yīng)急救援器材日常維護(hù)保養(yǎng)不到位，在事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中，提供的2臺(tái)空氣呼吸器失效。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)“4·10”沼氣中毒和窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

事故調(diào)查組根據(jù)事故原因和事故性質(zhì)劃分了事故責(zé)任，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位提出處理建議：

（一）建議不再追究責(zé)任人員2人

1.李水平，系師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)養(yǎng)殖場(chǎng)全面工作，未嚴(yán)格落實(shí)主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，未認(rèn)真辨識(shí)養(yǎng)豬場(chǎng)閘閥井存在的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，防范能力和判斷能力極差，在未經(jīng)檢測(cè)和排除有毒有害氣體，也未配戴防護(hù)設(shè)備和未聽取他人勸阻的情況下，擅自進(jìn)入有毒有害有限空間內(nèi)違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，但鑒于其已在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。

2.侯柏魁，系師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)飼養(yǎng)人員。未認(rèn)真辨識(shí)養(yǎng)豬場(chǎng)閘閥井存在的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，防范能力和判斷能力極差，當(dāng)發(fā)現(xiàn)李水平倒在閘閥井的異常情況時(shí)，未采取任何防護(hù)措施和穿戴防護(hù)用具便下井盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，但鑒于其已在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。

（二）建議給予追究責(zé)任人員3人

1.李某，師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)經(jīng)營(yíng)者、實(shí)際投資人。未嚴(yán)格落實(shí)主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，安全管理不到位，未規(guī)范制定并落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，未組織落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未認(rèn)真組織開展安全教育培訓(xùn)，尤其是對(duì)新入場(chǎng)人員未進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；未配置應(yīng)急救援器材，未組織編制應(yīng)急預(yù)案并開展演練；排放糞水時(shí)未向師宗溫氏畜牧有限公司報(bào)備并經(jīng)同意，從業(yè)人員違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第八十八號(hào)）第二十一條第（一）（二）（三）（五）（六）項(xiàng)^［1］的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第八十八號(hào)）第九十五條第（一）項(xiàng)^［2］的規(guī)定，建議由師宗縣應(yīng)急管理局給予處上一年年收入百分之四十的罰款，其2022年度工資收入陸仟陸佰元，按百分之四十計(jì)算，合計(jì)罰款人民幣貳仟陸佰元整。

2.楊某某，師宗溫氏畜牧有限公司副經(jīng)理（負(fù)責(zé)全面工作）、生產(chǎn)安全小組組長(zhǎng)，未嚴(yán)格落實(shí)安全管理人員職責(zé)，組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；組織開展危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估，督促落實(shí)本單位重大危險(xiǎn)源的安全管理措施不到位，雖然組織制定了有限空間作業(yè)安全管理制度和沼氣安全作業(yè)（放糞）審批制度，但未嚴(yán)格督促落實(shí)，對(duì)此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由師宗溫氏畜牧有限公司按公司管理規(guī)章制度和相關(guān)規(guī)定給予責(zé)任追究，并將責(zé)任追究情況報(bào)師宗縣應(yīng)急管理局備案。

3.許某某，師宗溫氏畜牧有限公司服務(wù)部家庭農(nóng)場(chǎng)服務(wù)員，負(fù)責(zé)聯(lián)系掛鉤師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)，履行崗位職責(zé)不到位，2023年4月7日在師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)指導(dǎo)并參與放糞作業(yè)時(shí)，未嚴(yán)格落實(shí)公司有限空間作業(yè)管理制度和放糞作業(yè)審批流程，在未采取任何安全防護(hù)措施和穿戴防護(hù)用具的情況

［1］ 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：

（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；

（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；

（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；

（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；

（六）組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；

［2］ 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條　生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：

（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；

下，指導(dǎo)養(yǎng)殖場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)李水平開展放糞作業(yè)，對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任，由師宗溫氏畜牧有限公司按公司管理規(guī)章制度和相關(guān)規(guī)定給予責(zé)任追究，并將責(zé)任追究情況報(bào)師宗縣應(yīng)急管理局備案。

（三）建議處理責(zé)任單位2個(gè)

1.師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)未全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。未規(guī)范制定并落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，未認(rèn)真組織開展安全教育培訓(xùn)，未對(duì)新入場(chǎng)員工開展崗前安全教育培訓(xùn)，未有針對(duì)性的組織學(xué)習(xí)有限空間風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未編制應(yīng)急預(yù)案并組織演練；安全防范措施不力，未向從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；管理人員及作業(yè)人員對(duì)崗位的風(fēng)險(xiǎn)防范能力和判斷能力極差，對(duì)豬糞便長(zhǎng)期儲(chǔ)存于糞便池中發(fā)酵產(chǎn)生沼氣的危險(xiǎn)有害因素和可能發(fā)生事故的基本知識(shí)嚴(yán)重缺乏，排放糞水時(shí)未向師宗溫氏畜牧有限公司報(bào)備并經(jīng)同意，從業(yè)人員違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)這起事故負(fù)有主要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第八十八號(hào)）第四條第一款^［3］的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第八十八號(hào)）第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)^［4］的規(guī)定，建議由師宗縣應(yīng)急管理局給予罰款叁拾伍萬(wàn)元整（350000元）。

2.師宗溫氏畜牧有限公司，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未健全并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，組織、指導(dǎo)養(yǎng)殖場(chǎng)落實(shí)排污風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素辨識(shí)和閘閥井的操作規(guī)程等工作不到位；師宗溫氏畜牧有限公司采取“公司+家庭農(nóng)場(chǎng)”經(jīng)營(yíng)模式，除對(duì)師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)給予資金（貸款）和技術(shù)（養(yǎng)殖廠房等設(shè)施設(shè)備）扶持外，與師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)簽訂《委托養(yǎng)豬合同》對(duì)雙方的安全生產(chǎn)相關(guān)權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行了明確（師宗溫氏畜牧有限公司有權(quán)了解、指導(dǎo)和規(guī)范養(yǎng)殖企業(yè)的各項(xiàng)養(yǎng)殖管理工作；師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)承擔(dān)工作人員的崗前培訓(xùn)、不定期組織工作人員學(xué)習(xí)養(yǎng)殖管理、生產(chǎn)和環(huán)保設(shè)備的操作、安全規(guī)程等，相關(guān)資源由師宗溫氏畜牧有限公司提供。同時(shí)，明確了師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)承擔(dān)自身管理失誤、自然災(zāi)害、意外事故造成的損失），但沒有明確雙方安全檢查、設(shè)施設(shè)備運(yùn)營(yíng)維護(hù)等相關(guān)工作。師宗溫氏畜牧有限公司履行對(duì)師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)的指導(dǎo)規(guī)范工作不嚴(yán)不實(shí)：指導(dǎo)養(yǎng)殖場(chǎng)組織開展安全教育培訓(xùn)不到位；指導(dǎo)師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)規(guī)范相關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程以及隱患排查治理工作不到位；師宗溫氏畜牧有限公司在曲靖市師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)“11·29”較大沼氣中毒和窒息事故后，制定并向各養(yǎng)殖場(chǎng)提供了《放糞井球閥整改方案》，包括手動(dòng)球閥啟動(dòng)和電動(dòng)球閥啟動(dòng)兩

［3］ 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條第一款 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對(duì)安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

［4］ 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:

（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款；

種整改方式，由養(yǎng)殖場(chǎng)根據(jù)實(shí)際自主選擇；師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)采取手動(dòng)球閥啟動(dòng)整改方案進(jìn)行了改造，但沒有相關(guān)驗(yàn)收資料；雖制定了有限空間作業(yè)安全管理制度和沼氣安全作業(yè)（放糞）審批制度，但未嚴(yán)格督促執(zhí)行到位；應(yīng)急救援器材日常維護(hù)保養(yǎng)不到位，對(duì)這起事故負(fù)有主要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第八十八號(hào)）第四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第八十八號(hào)）第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由師宗縣應(yīng)急管理局給予罰款叁拾伍萬(wàn)元整（350000元）。

五、事故防范和整改措施

為進(jìn)一步細(xì)化工作措施，舉一反三，深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下事故防范和整改措施建議：

（一）師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)

要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和全員安全生產(chǎn)責(zé)任，健全完善和落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，建立自我約束、自我完善、持續(xù)改進(jìn)的企業(yè)安全生產(chǎn)工作長(zhǎng)效管理機(jī)制。加大安全投入，配強(qiáng)安全管理人員，配備相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品，編制應(yīng)急預(yù)案并認(rèn)真組織應(yīng)急演練。深入開展安全教育培訓(xùn)，包括法律法規(guī)知識(shí)、有限空間作業(yè)和應(yīng)急救援處置等，提高管理人員及作業(yè)人員、新入場(chǎng)人員對(duì)崗位的風(fēng)險(xiǎn)防范能力和判斷處置能力。全面深入細(xì)致開展隱患排查治理，不留漏洞，不留死角。加強(qiáng)在線GPS監(jiān)控和視頻監(jiān)控管理，進(jìn)一步拓展監(jiān)控覆蓋面，特別對(duì)閘閥井（砂井）等重點(diǎn)部位進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)處理。為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員正確佩戴使用。排放糞水時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行師宗溫氏畜牧有限公司沼氣安全作業(yè)（放糞）審批制度，做好報(bào)備、安全防范等工作，杜絕“三違”行為。

（二）師宗溫氏畜牧有限公司

要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任和全員安全生產(chǎn)責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)各委托養(yǎng)殖場(chǎng)和各部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理、督導(dǎo)檢查和技術(shù)指導(dǎo)，深化教育培訓(xùn)和警示教育。加大安全投入，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，強(qiáng)化日常管理，加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)殖場(chǎng)在線GPS監(jiān)控和視頻監(jiān)控管理，特別對(duì)閘閥井（砂井）等重點(diǎn)部位進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)處理。對(duì)養(yǎng)殖場(chǎng)申請(qǐng)排放糞水作業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行沼氣安全作業(yè)（放糞）審批制度，杜絕“三違”行為。定期組織對(duì)廢物排放設(shè)施設(shè)備進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)鑒別，并形成鑒別意見。加強(qiáng)養(yǎng)豬企業(yè)負(fù)責(zé)人、飼養(yǎng)人員、安全管理人員、新入場(chǎng)人員的安全教育培訓(xùn)管理。排糞作業(yè)時(shí)要安排熟練的安全技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督指導(dǎo)。完善安全設(shè)施、安全檔案等基礎(chǔ)工作，實(shí)施安全標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。

（三）師宗縣大同街道

要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)系列重要論述，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”理念，樹牢“紅線”，筑牢“底線”，從“根本上消除事故隱患，從根本上解決問題”，真正扛起安全生產(chǎn)的政治責(zé)任。要按照《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和“三管三必須”要求，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，深入抓好企業(yè)主體責(zé)任、全員安全生產(chǎn)責(zé)任和屬地管理責(zé)任的落實(shí)，切實(shí)采取強(qiáng)有力措施，強(qiáng)化對(duì)養(yǎng)殖企業(yè)安全管理、安全培訓(xùn)、隱患排查治理、經(jīng)營(yíng)秩序等進(jìn)行監(jiān)督檢查。要以安全攻堅(jiān)三年行動(dòng)和安全穩(wěn)定建設(shè)年活動(dòng)為契機(jī)，保持“打非治違”高壓態(tài)勢(shì)，全面開展“打非治違”工作，及時(shí)化解重大隱患和問題。要加大安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)的宣傳力度，建立完善安全宣傳長(zhǎng)效工作機(jī)制，采取多種形式，廣泛開展安全宣傳教育培訓(xùn)。

（四）師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局

要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)系列重要論述，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”理念，樹牢“紅線”，筑牢“底線”，從“根本上消除事故隱患，從根本上解決問題”，真正扛起安全生產(chǎn)的政治責(zé)任。要汲取教訓(xùn)，舉一反三，按照《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和“三管三必須”要求，強(qiáng)化督查檢查和安全監(jiān)管等相關(guān)工作，深入抓好企業(yè)主體責(zé)任和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)，切實(shí)采取強(qiáng)有力措施，強(qiáng)化養(yǎng)殖企業(yè)的安全管理和安全培訓(xùn)、隱患排查治理和經(jīng)營(yíng)秩序整治。加大《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)畜牧法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的宣傳力度，采取多種形式，加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)，尤其是針對(duì)規(guī)?；B(yǎng)殖企業(yè)等重點(diǎn)單位、重點(diǎn)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)。嚴(yán)格按照《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》，強(qiáng)化有限空間管理，尤其是要聘請(qǐng)專家對(duì)養(yǎng)殖企業(yè)排污井、排污管道等設(shè)施設(shè)備的安全性進(jìn)行診斷，進(jìn)一步優(yōu)化和改造設(shè)施設(shè)備。要以安全攻堅(jiān)三年行動(dòng)和安全穩(wěn)定建設(shè)年活動(dòng)為契機(jī)，保持“打非治違”高壓態(tài)勢(shì)，全面開展“打非治違”工作，及時(shí)化解重大隱患和問題。對(duì)全縣養(yǎng)殖行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患專項(xiàng)排查整治排查出的問題和隱患，跟蹤督促整改銷號(hào)，完善隱患、事故舉報(bào)制度，健全隱患排查機(jī)制，把事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

 師宗大同順興生豬養(yǎng)殖場(chǎng)“4·10”一般

沼氣中毒和窒息事故調(diào)查組

2023年5月23日